Индукция суперовуляции в программах ВРТ

25 июля 1978 года, более двадцати лет назад, произошло знаменательное событие: в гинекологической клинике небольшого города Оулдхом (Северная Англия) у местной жительницы Лесли Браун родился первый в мире «ребенок из пробирки» – девочка, названная Луизой. С этого момента началась история современной вспомогательной репродукции. В истории медицины найдется немного примеров столь быстрого воплощения идеи в повседневную практику, как это случило с методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) сегодня – это методы преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.

ВРТ включают:
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• ЭКО с применением микроманипуляций:
• Технология ICSI – инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки;
• Вспомогательный хэтчинг – рассечение оболочки эмбриона;
• ЭКО с применением донорских сперматозоидов;
• ЭКО с применением донорских яйцеклеток;
• ЭКО с применением донорских эмбрионов;
• ЭКО + суррогатное материнство;
• Искусственная инсеминация спермой мужа;
• Искусственная инсеминация спермой донора.

Программа ЭКО состоит из нескольких последовательных этапов и включает:
• Отбор и обследование пациентов;
• Индукция суперовуляции;
• Пункция фолликулов;
• Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов;
• Перенос эмбрионов в полость матки;
• Поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки.

С развитием технологии расширился круг показаний к использованию методов вспомогательной репродукции. Как известно, первоначально основным показанием к этому было трубное бесплодие. В дальнейшем ЭКО стали применять для лечения так называемого идиопатического бесплодия, а также мужской инфертильности и ряда других состояний. В настоящее время показанием для проведения ЭКО является бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

Новым рубежом в развитии методов вспомогательной репродукции стали успехи в разработке микроманипуляционной техники работы с половыми клетками и эмбрионами. Внедрение этих методов в практику имеет большое значение для лечения бесплодия, обусловленного мужским фактором. Разработка техники инъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки создало перспективу получения беременности при наличии в эякуляте хотя бы одного живого сперматозоида. При азоо- и аспермии мужские половые клетки можно получить непосредственно из яичка или придатка яичка путем биопсии.

Диссекция (микрохирургическая или с помощью лазера) блестящей оболочки позволило добиться оплодотворения in vitro при значительном снижении концентрации и подвижности сперматозоидов, а также способствовала облегчению процесса «вылупления» (hatching) бластоцист и, таким образом, увеличению частоты имплантации эмбрионов.

Сейчас в мире ежегодно до 700 тысяч супружеских пар лечатся по программам вспомогательной репродукции. Ежегодно рождается более 30 тысяч детей, зачатых с помощью этих методов. Если в первые годы после рождения Луизы Браун сообщалось лишь об единичных случаях беременностей после ЭКО и переноса эмбрионов, то сейчас частота наступления беременностей в циклах вспомогательной репродукции достигает 30—35% и более. В некоторых странах (Голландия, Дания, Франция, Израиль) до 1% детей рождаются в результате использования методов вспомогательной репродукции.

Опасаясь развития недостаточности лютеиновой фазы цикла после введения экзогенных гонадотропинов, пионеры вспомогательной репродукции П. Септоу и Р. Эдвардс сначала практиковали ЭКО в естественном (нестимулированном) цикле. В этих случаях для оплодотворения in vitro от каждой женщины можно было получить только одну яйцеклетку и, соответственно, один эмбрион для переноса в матку. В естественном цикле и была получена первая беременность. В первые годы после рождения Луизы Браун в интенсивно работающем центре Оулдхома, а затем Борн Холла было получено всего несколько беременностей.

Анализируя эту проблему с современных позиций, следует отметить, что причина низкой эффективности процедуры ЭКО и переноса эмбрионов в первые годы была обусловлена в первую очередь отсутствием эффективной овариальной стимуляции гонадотропинами. Постепенно специалисты, занимавшиеся лечением бесплодия с помощью ЭКО, стали проникаться идеей необходимости овариальной стимуляции. Сначала был выбран ее наиболее «мягкий» вариант – использование кломифен-цитрата. Однако, как показали дальнейшие исследования, только применение гонадотропинов, содержащих мощный стимулятор фолликулярного роста ФСГ, действительно позволяет получить для оплодотворения множество преовуляторных ооцитов, а после оплодотворения – большое число эмбрионов, из которых можно выбрать для переноса наиболее «перспективные». Показано, что частота наступления беременностей резко возрастает при переносе в матку не одного, а нескольких эмбрионов. К тому времени ряд фирм уже освоили производство препаратов гонадотропоинов из мочи женщин, находящихся в постменопаузе.

Менопаузальные гонадотропины выпускались в формах, обычно содержащих примерно равное количество ФСГ и ЛГ (по 75 МЕ). К середине 80-х годов стало ясно, что адекватная гормональная стимуляция – один из главных путей повышения эффективности процедур вспомогательной репродукции. Она позволяет стимулировать физиологические механизмы, ответственные за рост и созревание фолликулов в яичнике, снизить их различия по дифференциации и, следовательно, получить при пункции больше «синхронизированных» по степени зрелости яйцеклеток. Значительным шагом по совершенствованию гормонального воздействия на рост фолликулов и формирование их преовуляторного пула стало использование в схемах овариальной стимуляции агонистов гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса (аГРГ). Их применение, сопровождающееся десенситизацией гипофиза, позволило начинать введение гонадотропинов как бы на «чистом» гормональном фоне и избавиться таким образом от преждевременного выброса ЛГ, крайне неблагоприятно влияющего на состояние формирующихся лидирующих фолликулов и содержащихся в них яйцеклеток.

В настоящее время в программах ЭКО используются «длинный», «короткий» и, реже, «ультрадлинный» протокол стимуляции.

При применении «длинного» протокола лечения аГРГ обычно назначают в середине или конце лютеиновой фазы или в самом начале фолликулиновой фазы, и продолжают инъекции до дня назначения чХГ. Подтверждением десенситизации гипофиза служит снижение сывороточного эстрадиола до уровня, не превышающего 150 пмоль/л. Время, необходимое для достижения этого эффекта, зависит от того, какой препарат применялся, но обычно находится в пределах от восьми до семнадцати дней. Лечение гонадотропинами начинается, если при ультразвуковом исследовании органов малого таза отмечено отсутствие активности фолликулов. Лечение обычно начинается с назначения двух-четырех ампул ЧМГ/ФСГ ежедневно. Доза гонадотропинов подбирается индивидуально с учетом реакции пациента. При достижении большим фолликулом диаметра 18 мм и не менее чем двумя другими фолликулами диаметра более 14 мм и при толщине эндометрия 8 мм и более назначается 5000 –10000 единиц чХГ. Спустя 34—38 часов после этого происходит забор яйцеклеток трансвагинальным доступом по контролем УЗИ. Перенос эмбриона осуществляется на 3—5 сутки после забора яйцеклеток.

«Короткий» протокол. Преимуществом короткой схемы является резкое увеличение секреции гонадотропинов при назначении высокой дозы аГРГ, известное как «эффект вспышки». Применение агониста начинают в ранней фолликулиновой фазе, после чего назначают ЧМГ/ФСГ и проводят ультразвуковой мониторинг. «Короткий» протокол показан, как правило, пациенткам старше 40 лет, имевших ранее бедный ответ на стимуляцию и(или) неудачные попытки ЭКО.

«Ультрадлинный» протокол показан пациенткам с выраженным генитальным эндометриозом (III-IV стадии). Его особенность заключается в предварительном трехмесячном курсе аГРГ (с целью подавления эндометриоза) и последующей стимуляцией ЧМГ/ФСГ.

В последние годы осуществляется новый этап оптимизации метода овариальной стимуляции в циклах вспомогательной репродукции. Дело в том, что в препаратах гонадотропинов, полученных из мочи, активное начало, содержащее собственно гормоны, составляет всего несколько процентов. Остальное – разного рода примеси: белки, содержащиеся в моче, в том числе и такие биологически активные, как ростовые факторы, воздействие которых на овариальную стимуляцию не ясно. В препаратах, приготовленных из мочи, теоретически могут сохраниться бактерии, вирусы или продукты их жизнедеятельности. К сожалению, несмотря на значительные достижения в плане повышения частоты естественных гонадотропинов, источник их получения оставался прежним – они производились из мочи, которую необходимо собирать в значительных объемах для производственной обработки. Эти факторы, а также полученные за последние годы доказательства ведущей роли ФСГ в гонадотропин-зависимой фазе ово- и волликулогенеза подтолкнули производителей к получению в 1996 году рекомбинантного человеческого ФСГ (рекФСГ) – препарата Гонал-Ф (компания «Serono», Швейцария). Для этого плазмиды, содержащие участки ДНК, кодирующие альфа- и бета- субъединицы были внедрены в культуру клеток яичника китайского хомячка. Инкорпорированные в геном клеток, они начинали синтез чистого ФСГ. Внедрение подобного способа синтеза гормонов стало революционным шагом в производстве эффективных препаратов гонадотропных гормонов. Оно позволило, во-первых, перейти на их промышленный выпуск, исключивший сложный этап сбора мочи. Во-вторых, этот метод дал возможность получить в полном смысле слова чистый продукт на 100% состоящий из активного гормонального начала. Кроме того, препараты рекФСГ обладают рядом других преимуществ: полным отсутствием ЛГ-активности, высокой удельной биологической активностью, полным отсутствием примесей и «балластного» белка.

С появлением препаратов рекФСГ подтверждена возможность получения большего количества фолликулов, ооцитов и эмбрионов при меньшем расходе препарата. Получены данные о преимуществе рекФСГ пои сравнению с мочевыми препаратами в частоте наступления беременности.

Исследования, проведенные в нашем Центре, указывают на достоверно меньшее количество израсходованных на цикл стимуляции ампул препарата рекФСГ по сравнению с препаратами ЧМГ. Несмотря на то, что нами не выявлено статистически значимых различий по количеству полученных фолликулов, яйцеклеток, частоте оплодотворения и длительности стимуляции, мы достоверно убедились в преимуществе рекФСГ перед ЧМГ в плане частоты наступления беременности – 44,4% против 39,2% (р<0,05) и частоты имплантации – 32,5% против 20,2% (р<0,05).